一、申請方式

1. 「現場櫃檯申請」、「當日門診申請」、「E-mail申請」；住院中病人請洽病房護理站。 ※「E-mail申請」方式詳如第二點說明。
2. 申請出院病歷摘要者，請出院至少5-7日後再申請。
3. 櫃檯辦理病歷資料需等候約40 ~ 60分鐘；影印病歷頁數超過50頁、剛出院病歷、北淡跨院區病歷、超過2年未看診、死亡病歷等、中/英文病歷摘要等，因需較長作業時間，無法當日領取者，另電話通知領件時間。
4. 申請/領件時，應檢具身分證明文件正本及影本以供查驗、影印留存。
5. 領件時間以通知日期1個月內為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。
6. 服務時間：週一至週五(如第六點說明)。 ※週六、週日及國定假日請利用E-mail申請，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後，會主動電話確認。

※下載病歷資料影本申請單(含委託同意書)※

二、E-mail申請

1. 下載並填寫「病歷資料影本申請單(含委託同意書)」以電子檔附件方式寄至 [email protected]，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後會主動電話確認，並於3-7日內通知於現場櫃檯領件，應備證件如第四點說明。
2. E-mail開放申請時間：24小時；承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後，會主動電話確認。
3. 領件時備齊證件(如第四點說明)；如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書。
4. 需現場櫃檯領件(因需查驗身分證明文件，恕無提供郵寄)；領件地點及時間如第六點說明。
5. 繳費方式：現場櫃檯領件時繳費。

三、辦理流程

1. 填寫申請單(可現場櫃檯申請或E-mail申請)。
2. 現場抽取號碼牌。
3. 備妥身分證明文件正本及影本(如第四點說明)；如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書。
4. 依燈號辦理。
5. 等候領件(若無法當日領取者，另電話通知領件時間)。
6. 繳費(如第五點說明)。

四、應備證件(申請及領件時均需出示核對)

1. 病人本人：檢具本人身分證正本及影本(非本國籍人士請提供護照正本及影本或居留證正本及影本)。
2. 委託代理人：(1)病人身分證正本及影本、(2)委託同意書、(3)被委託代理人身分證正本及影本。
3. 法定代理人(未成年、受監護宣告或輔助宣告者)：(1)病人身分證正本及影本(未成年者得提供戶口名簿正本及影本)、(2)法定代理人身分證正本及影本、(3)與病人之關係證明（戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本及影本）。※如委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本及影本。
4. 具繼承權者(申請往生者資料)：(1)具繼承權者身分證正本及影本、(2)與病人關係證明文件正本及影本(身分證、戶口名簿、戶籍謄本等正本及影本)、(3)病人除戶證明正本及影本(A.除戶謄本正本及影本或B.死亡證明書及有記事的戶口名簿正本及影本)。 ※如委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本及影本。

五、收費標準(計價幣值：新台幣，NTD)

1. 病歷資料費用：基本行政費200元/次(十頁內)，超過十頁每頁加收5元。
2. 醫療影像第一張光碟片費用每次檢查一項200元、二項400元、三項(含)以上500元，每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。
3. 中/英文病歷摘要費用(需請醫師重新彙整)：400元/科。
4. 本院提供郵寄服務，若有需求請洽櫃檯填寫信封並繳交郵寄作業費100元(病歷資料費用另計)；※光碟易破損，故郵寄僅限紙本資料(E-mail申請者因需查驗身分證明文件，恕無提供郵寄)。

六、辦理地點及服務時間如下：

類 別	項目	台北院區及兒童醫院			淡水院區
		辦理 地點	服務 時間	領件 時間	辦理 地點	服務 時間	領件 時間
病 歷 資 料	中/英文 病歷摘要	福音樓 地下二樓 病歷課 (02-2543-3535分機3447)	週一至週五 08:30-17:00 (收件至16:30)	5工作天	馬偕樓一樓住院中心(02-2809-4661分機2569)	週一至週五 08:30-17:00	5工作天
	檢查(驗)報告			當日			當日
	出院病歷摘要
	其他病歷紀錄
醫 療 影 像	內視鏡 影像				馬偕樓四樓 排程櫃台 (02-2809-4661分機2313)		備註：若同時申請放射影像(X光、CT、MRI)，可直接至放射科申請
	超音波 影像
	核醫影像				馬偕樓三樓 放射科櫃檯 (02-2809-4661分機2282)
	內視鏡影像
	影像
	放射影像(X光、CT、MRI)
	心導管影像	福音樓七樓 心導管室 (02-2543-3535分機3256)			馬偕樓五樓 心導管室 (02-2809-4661分機3256)
	心臟超音波影像	福音樓二樓 心超室 (02-2543-3535分機2456)			馬偕樓四樓 心超室 (02-2809-4661分機2195)

※週六、週日及國定假日請利用E-mail申請，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後，會主動電話確認。